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Voici les différents articles lus pour vous dans la presse professionnelle. Le traitement du syndrome du canal tarsien par voie endoscopique : rapport préliminaire 23 cas d’utilisation du phosphate tricalcique bêta pour le comblement des pertes de substance osseuse au pied Traitement des fractures de la base du 5ème métatarsien chez l'adulte Utilisation de substituts osseux pour maintenir l’ouverture d’une ostéotomie tibiale interne de valgisation.
LE TRAITEMENT DU SYNDROME DU CANAL TARSIEN PAR VOIE ENDOSCOPIQUE : RAPPORT PRELIMINAIRE
A.VANNINEUSE, J.L.RAMANDROSOMANA
Médecine et chirurgie du pied, Juin 2002,Volume 18-Numéro 2, pages 93-98
Le syndrome du canal tarsien résulte d’une compression canalaire du nerf tibialis derrière la malléole médiale. La libération chirurgicale de ce nerf est parfois proposée. Au vu de l’intérêt du traitement endoscopique du syndrome du canal carpien, la tentation était grande de transposer cette technique au pied.Il importait toutefois de s’assurer d’abord sur le cadavre de l’innocuité du geste.
Matériel et méthode
Cinq canaux tarsiens ont été explorés sur cadavre. A chaque fois le matériel Orthomed pour traitement du syndrome du canal carpien a été utilisé.
Pour assurer la reproductibilité de la technique, il fallait trouver les repères anatomiques et fixer les modalités opératoires. Lors de la première dissection les repères anatomiques et le contenu du canal tarsien ont été explorés par une dissection ciblée qui reconstitue progressivement les différentes étapes du traitement endoscopique. Ensuite, quatre interventions ont été pratiquées selon ces modalités, puis vérifiées quant à l’innocuité du geste.
Résultats : La technique opératoire
1 ) Recherche et marquage des repères anatomiques : La malléole médiale et son bord postérieur, le tendon d’Achille, le bord supérieur du calcanéus, l’artère tibiale par doppler.
2) Incision longitudinale de 2cm en arrière et au dessus de la malléole médiale, à mi-chemin du tendon d’Achille, au dessus du bord supérieur du calcaneus.
3 ) Décollement du plan profond du rétinaculum à la spatule
4 ) Dilatation à la bougie jusqu’à une butée distale
5 ) Mise en place de la gaine de l’instrument Orthomed
6 ) Section sous contrôle de l’arthroscope, avec un couteau de 3mm pour éviter de léser la peau
Indications et précautions
La chirurgie est réservée aux patients résistants au traitement conservateur ( anti-inflammatoires, infiltrations, repos ).Les contre-indications formelles sont :
Les récidives après cure endoscopique Un terrain variqueux local important Les déformations sévères ( type pied bot )
23 cas d’utilisation du phosphate tricalcique bêta pour le comblement des pertes de substance osseuse au pied
L.GALOIS , D.MAINARD , P.COHEN , J.P.DELAGOUTTE
Médecine et Chirurgie du Pied , Mars 2001 , Vol.17 , Numéro 1 , pages 44 à 53
Les céramiques de phosphate de calcium ont été initialement utilisés en odontologie et chirurgie maxillo-faciale , puis de façon courante en chirurgie orthopédique et traumatologique.
1) Leurs avantages :
la parfaite biocompatibilité.
la bioactivité , c’est à dire la capacité à induire des réactions biologiques spécifiques.
la porosité qui permet l’envahissement cellulaire et osseux et leur permet donc de servir de support à l’ostéogénèse.
l'origine synthétique ce qui permet d’éviter les problèmes d’intolérance immunitaire et les risques de transmission virale ( la stérilisation se fait par irradiation gamma ).
2) Le principal inconvénient :
les faibles propriétés mécaniques dues précisément à la porosité.
Dans cette étude le produit utilisé était le phosphate tricalcique de synthèse bêta (PTCb) de formule chimique Ca3(PO4)2 commercialisé sous le nom de BIOSORB.
3) Les indications étaient les suivantes :
5 tumeurs bénignes des os.
1 ostéonécrose d’ astragale.
3 ostéochondrites ( astragale et malléole médiale ).
4 cas de traumatologie (fractures de pilon tibiaux , d’astragale , fracture-luxation tarso-métatarsienne )
10 arthrodèses ( sous-astragalienne , talo-naviculaire , tibio-astragalienne , interphalangienne de l’hallux , Lisfranc ).
4) Les substituts utilisés :
granulés (2 fois )
blocs (21 fois )
Dans 6 cas une auto-greffe a été associée.
5) Résultats :
a) La traumatologie , les ostéonécroses et les ostéochondrites donnent les meilleurs résultats ( 100% d’excellente et bonne intégration cumulées ) devant les arthrodèses (80%) et la pathologie tumorale bénigne (80%).Aucun cas de sepsis n’est apparu , aucune encapsulation fibreuse n’a été notée.
Il convient de nuancer certains résultats :
Il n’y a eu qu’un seul cas d’ostéonécrose , avec un délai d’intégration long (60 mois ).On ne peut porter de conclusion à partir d’un seul cas.
Dans tous les cas d’ostéochondrite une autogreffe a été associée. Cela a modifié les conditions locales.
b) Un délai minimum de six mois est nécessaire pour obtenir une modification significative de l’image radiologique.
c ) La résorption complète des implants nécessite en moyenne deux ans .
6) Discussion :
a) L’intégration osseuse , dans le cas des tumeurs bénignes , se fait plus lentement en os cortical qu’en os spongieux. Toutefois les résultats sont bons dans les deux variétés.
b) Les facteurs déterminants pour l’intégration osseuse du phosphate tricalcique sont :
un os bien vascularisé.
un contact intime et stable .
une bonne stabilisation initiale du foyer opératoire .
c) L’intégration osseuse des céramiques au sein des arthrodèses est globalement satisfaisante
.d) L’indication en traumatologie peut être discutée en cas de perte de substance limitée.
e) La solubilité et la résorption du phosphate tricalcique bêta sont supérieures à celles de l’hydroxyapatite
.f) Bien qu’il n’y ait pas eu d’infection cette complication reste possible. Il y a une voie de recherche intéressante avec les essais d’incorporation d’antibiotiques au sein des céramiques.
g) Les résultats apparaissent meilleurs pour les pertes de substance de faible volume . Les pertes de substance importantes se prêtent mal à l’utilisation des céramiques probablement en raison de la déficience en cellules ostéogéniques du site receveur du fait de l’éloignement des tissus qui en contiennent.
7) Conclusion :
L’indication principale est représentée par le comblement des pertes de substance modérées en pathologie tumorale bénigne et en traumatologie. En ce qui concerne les arthrodèses les céramiques remplacent de plus en plus l’autogreffe.
Il convient de respecter le cahier des charges de l’implantation :
asepsie stricte
contact intime
bonne stabilité immédiate.
TRAITEMENT DES FRACTURES DE LA BASE DU 5ème METATARSIEN CHEZ L’ADULTE Médecine et Chirurgie du Pied, Septembre 2001, Vol.17-Numéro 3, pp. 131-135
La base du 5ème métatarsien comprend 3 zones anatomiques distinctes auxquelles correspondent 3 types de fractures :
1 ) L’apophyse styloïde, extra-articulaire.
La fracture- avulsion de cette apophyse n’est sans doute pas due à un arrachement par le court fibulaire, comme on l’a longtemps pensé, mais plutôt par la bandelette latérale de l’aponévrose plantaire.En effet les écarts inter-fragmentaires sont rares, alors que la traction par un muscle puissant devrait favoriser le déplacement.
a) Les fractures sans déplacement seront traitées chez le blessé capable de béquiller sans difficultés par immobilisation en botte de plâtre ou résine pour 3 semaines. Pour les autres on choisira une méthode fonctionnelle : Contention élastique et marche avec une chaussure assurant un bon maintien de l’arrière-pied et de la cheville.
b) Les fractures avec écart inter-fragmentaire seront traitées chirurgicalement, par réinsertion du fragment avulsé au moyen d’une ancre.
2) La partie proximale de la tubérosité, articulée avec le cuboïde.
Une fracture à cet endroit peut se déplacer secondairement, vraisemblablement en raison de la traction exercée par le court fibulaire.
a) Les fractures sans déplacement devront donc être immobilisées de façon stricte, en botte de plâtre ou de résine pour au moins six semaines, les délais de consolidation étant plus longs.
b) Les fractures avec déplacement, primitif ou secondaire, seront traitées par une ostéosynthèse assurant une compression interfragmentaire : haubannage ou vissage à compression.
3) La zone distale de la base, au niveau de l’articulation intermétatarsienne M4-M5
Les fractures siégeant à ce niveau sont appelées fractures de Jones et sont caractérisées par les délais importants de consolidation – très souvent 3 mois- et la fréquence des pseudarthroses.
a) Les fractures sans déplacement devront être immobilisées de façon stricte et prolongée, avec interdiction complète d’appui, jusqu’à consolidation
b) La chirurgie n’est pas réservée aux seules fractures avec déplacement. Même les fractures non déplacées peuvent être traitées opératoirement quand on souhaite une reprise plus rapide du travail ou du sport. L’ostéosynthèse doit comporter une compression du foyer. Cela est difficile avec un vissage centro-médullaire à cause de la courbure de l’os. La technique de choix est l’agrafage avec compression, éventuellement par des agrafes à mémoire de forme.
Utilisation de substituts osseux pour maintenir l’ouverture d’une ostéotomie tibiale interne de valgisation.
Deux articles consacrés à ce sujet sont parus simultanément dans le numéro 5 du volume 88 ( année 2002 ) de la Revue de Chirurgie Orthopédique.
Le premier article est de J.-C. Bové : « Utilisation d’une cale en céramique d’alumine poreuse dans l’ostéotomie tibiale de valgisation par ouverture interne » ( pp 480 – 485 ).
L’auteur utilise la cale pour maintenir l’ouverture durant la période de reconstruction osseuse. La stabilité du montage est toujours protégée par une ostéosynthèse par plaque interne. Les cales, de forme parallélépipède rectangle, permettent de maintenir une ouverture tibiale de 5 à 17 mm. Elles ont une haute résistance mécanique, pouvant supporter une contrainte en compression jusqu’à 60 Mpa (600kg/cm²). Par une porosité controlée ( environ 60% ) on peut espérer une pénétration osseuse .
Une série de cinquante cas est présentée.La consolidation osseuse a été obtenue à 3 mois en moyenne. Durant toute la période de consolidation la cale en céramique a présenté la résistance mécanique attendue. Il n’y a eu aucun signe d’intolérance, ce qui correspond à la bio-inertie.S’il est vrai que la réhabitation est corrélée à l’absence de liseré radiologique, l’intérêt de la porosité est confirmé par la modicité des liserés et leur tendance à l’effacement.
Les qualités de la céramique permettent d’espérer la possibilité de les laisser en place en cas d’arthroplastie ultérieure.
Le second article est signé P.Bonnevialle, A.Abid, P.Mansat, L.Verhaeghe, D.Clement, M.Mansat et s’intitule : « Ostéotomie tibiale de valgisation par addition médiale d’un coin de phosphate tricalcique » ( pp 486 – 492 ) .
Les coins ont été dessinés pour cette ostéotomie, de forme parallélépipède losangique, leur hauteur médiale allant de 6 à 15 mm. La porosité en volume est de 30%.La charge limite à la rupture en compression est supérieure à 80Mpa.
La technique opératoire est décrite. Il s’agit d’une technique mini-invasive utilisant des agrafes comme moyen d’ostéosynthèse.
La série comprend cinquante-cinq patients.La consolidation radiologique a été obtenue à 3 mois dans 42 ostéotomies, et à 6 mois dans tous les cas. Il n’y a pas eu de perte angulaire.La biodégradation du substitut est apparue constante, favorisée par le contact large, la compression, le site spongieux.En quelques années le capital osseux est reconstitué.Cependant cette dégradation semble s’épuiser au delà de 5 ans.
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